Péritonite septique

Définitions

Le péritoine est une membrane qui recouvre les organes abdominaux et la paroi abdominale. Une péritonite septique se développe lorsqu’il y a inflammation du péritoine causée par la présence de bactéries et de contaminants biochimiques dans l’abdomen. La péritonite peut être localisée, c’est-à-dire que le niveau de contamination est faible et bien délimité.
 
Lorsque la contamination est plus importante ou encore que la péritonite localisée est mal contrôlée, on dit qu’elle est diffuse.
 
De plus, la péritonite peut être primaire, secondaire ou tertiaire. Dans le premier cas, l’infection de la cavité péritonéale est spontanée et il n’est pas possible d’identifier d’endroit dans l’abdomen d’où vient l’infection. On croit plutôt que la source proviendrait soit de bactéries présentes dans le sang ou dans le système lymphatique, ou encore de bactéries ayant migré à travers la paroi du tube digestif ou de l’utérus. Ce type de péritonite est plus fréquent chez les chats que les chiens. Une étude a démontré que chez 14% des chats affectés de péritonite septique, celle-ci est primaire. 

Lorsque la péritonite septique est secondaire, c’est généralement une conséquence d’une maladie sous-jacente intraabdominale. C’est la forme de péritonite la plus fréquente chez les animaux et parmi les causes les plus fréquentes de péritonite septique secondaire, on retrouve la perte d’intégrité du tube digestif (53% à 75% des cas), la pénétration par un corps étranger, des ulcères perforants ainsi que la déhiscence (déchirement) de plaies chirurgicales. D’autres causes impliquées incluent la contamination par du contenu intestinal durant une chirurgie, la perforation de l’abdomen (corps étranger, matériel de drainage, perforation traumatique, plaie de morsure), la rupture du tractus urinaire ou reproducteur, ou encore la rupture d’un organe abdominal infecté (foie, pancréas, prostate, rein, rate, vessie, nœud lymphatique). Les bactéries les plus souvent isolées proviennent du tube digestif. 

Lorsque la péritonite persiste ou qu’il y a récidive suite au traitement d’une péritonite primaire ou secondaire, on dit qu’elle est tertiaire.

Signes

Les symptômes présentés par l’animal vont varier selon la cause et la sévérité de la péritonite. En général, lorsque celle-ci est localisée ou légère, on observera un ou plusieurs des signes suivants : abattement, perte d’appétit, vomissements, fièvre ainsi que douleur et accumulation de liquide dans l’abdomen. 

Suite à l’accumulation de substances biochimiques ainsi que de bactéries et de leurs toxines qui empirent la réponse inflammatoire locale et systémique (généralisée), des symptômes impliquant les systèmes cardiorespiratoires, urinaires et endocriniens vont apparaître. Il y aura alors de l’hypotension (baisse de pression sanguine), de l’acidose, des débalancements électrolytiques, de la dépression mentale ainsi que des problèmes de coagulation. Éventuellement, il y aura défaillance de plusieurs organes, choc et mort probable si le processus n’est pas contrôlé. 

Lorsque l’animal est présenté au vétérinaire dans les premiers stades de choc septique, celui-ci observera des symptômes reliés à une dilatation des vaisseaux sanguins périphériques, une augmentation de la fréquence cardiaque, une rougeur intense au niveau des gencives, un pouls périphérique rebondissant ainsi que de la fièvre. Avec la progression du choc, des signes reliés à la baisse du débit cardiaque (vitesse à laquelle le sang est propulsé par le cœur) et à l’hypotension seront présents: gencives pâles, pouls faible ou absent, baisse de température corporelle, augmentation de la fréquence respiratoire en plus de l’augmentation de la fréquence cardiaque, déshydratation et dépression mentale. 

Il arrive fréquemment que la fréquence cardiaque des chats, contrairement aux chiens, demeure relativement basse malgré le choc et que leur douleur abdominale ne soit pas apparente. Autant chez les chats que chez les chiens, l’accumulation de liquide dans l’abdomen peut ne pas être évidente s’il n’y en a seulement qu’une petite quantité.
 
Pendant l’examen physique, le vétérinaire cherchera des plaies externes ayant pu être causées par une balle de fusil, une morsure ou un traumatisme. Il vérifiera aussi le nombril pour toute évidence d’inflammation à cet endroit. Si l’animal a subi une chirurgie intraabdominale récemment, il examinera la plaie pour voir si du liquide en sort.

Analyses

Certains tests de laboratoire seront nécessaires afin de confirmer le diagnostique et de compléter l’évaluation de la condition de l’animal. Des tests sanguins et urinaires nous fournirons des renseignements, entre autres, sur la réponse immunitaire, le degré de déshydratation, la fonction des organes internes, les débalancements électrolytiques, la présence d’acidose ainsi que sur la coagulation. 

Avec des radiographies abdominales, il est parfois possible d’observer des changements attribuables à la péritonite septique comme par exemple une accumulation de liquide ou la perte de contraste entre les différents organes. Certaines anomalies telles un corps étranger ou une masse sont même parfois visibles, ce qui nous permet d’établir la cause de la péritonite. Un autre changement que l’on peut observer grâce à la radiographie abdominale est la présence de gaz libre dans l’abdomen produit par certaines bactéries, des plaies pénétrantes ou encore la rupture d’un organe creux. Bien que les avantages offerts par la radiographie sont nombreux, celle-ci comporte plusieurs limites et ne constitue pas la meilleure méthode diagnostique disponible puisqu’elle est peu sensible, c’est-à-dire que plusieurs des anomalies énumérées plus haut peuvent passer inaperçues. 

L’échographie abdominale va permettre de détecter des changements associés à une péritonite septique plus facilement que la radiographie. Par exemple, une très petite quantité de liquide dans l’abdomen ou encore une masse située dans un organe seront plus facilement détectables avec l’échographie qu’avec la radiographie. De plus, l’échographie est avantageuse puisqu’on peut s’en servir comme guide pour prélever du liquide.
 
L’analyse de ce liquide constitue la meilleure méthode pour diagnostiquer une péritonite septique. Le prélèvement, qui ne requière généralement pas d’anesthésie générale, se fait à l’aide d’une aiguille que l’on insère de façon stérile derrière le nombril. Pour augmenter les chances d’obtenir du liquide par cette méthode, on peut diviser l’abdomen en quatre sections et insérer l’aiguille dans chacune d’elles. 

Lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir du liquide de cette manière, on peut aussi procéder à un lavage péritonéal qui consiste à insérer un cathéter dans l’abdomen et d’y infuser une solution saline chaude. Par la suite, on prélèvera seulement une partie de ce liquide par le cathéter après avoir délicatement roulé l’animal sur lui-même ou l’avoir fait marcher et ce, dans le but de bien mélanger et distribuer le liquide partout dans l’abdomen. Les risques associés à cette procédure impliquent surtout la perforation accidentelle des organes internes.
 
L’échantillon sera ensuite analysé d’abord au microscope. On y cherchera des globules blancs (cellules impliquées dans la défense de l’organisme), des débris organiques et des bactéries. Lorsqu’il y a présence de plus d’un type de bactéries et/ou de débris organiques alors on peut soupçonner que la fuite provient du tube digestif. On devra également effectuer une culture ainsi que des tests de sensibilité sur le liquide prélevé afin de déterminer quelle(s) bactérie(s) est(sont) impliquée(s) et quel(s) antibiotique(s) est(sont) efficace(s). De plus, on peut aussi effectuer des tests biochimiques spécifiques afin de tenter de déterminer la source de la contamination. Par exemple, si on observe que la concentration du liquide abdominal en créatinine est plus élevée que celle du sang alors on peut conclure que la fuite provient du système urinaire. De même que si la concentration du liquide abdominal en bilirubine est plus élevée que celle du sang alors on peut déterminer que c’est de la bile qui s’accumule dans l’abdomen.

Traitement

En ce qui concerne le traitement de l’animal, il faut d’abord et avant tout tenter de stabiliser son état de choc. Pour ce faire, il faudra lui administrer des solutés par voie intraveineuse ainsi que le supplémenter en oxygène. Dans le cas d’une réponse adéquate, on observera une normalisation de la fréquence cardiaque, une coloration rosée des muqueuses, un pouls périphérique fort et régulier ainsi qu’un retour à une pression sanguine normale. De plus, son état mental s’améliorera et sa production d’urine se normalisera.
 
Lorsqu’on n’arrive pas à stabiliser l’animal au bout d’une heure, cela peut être dû à la présence d’hémorragie persistante, d’une maladie cardiaque, d’une dilatation importante des vaisseaux sanguins, d’une baisse du niveau de glucose ou du potassium sanguin ou encore à la présence d’une irrégularité dans le rythme cardiaque. Lorsque l’hypotension persiste, on peut ajouter des médicaments qui augmenteront la pression sanguine et/ou la contraction du muscle cardiaque. Si cela n’est toujours pas suffisant, il se peut que ce soit parce qu’il y a insuffisance relative de la glande surrénale. L’ajout de cortisone peut possiblement aider dans ce cas.
 
Dans l’attente des résultats de culture du liquide prélevé, on débutera un traitement d’antibiotiques à large spectre, c’est-à-dire qui atteindront plusieurs types de bactéries. 

Dès que l’animal sera stabilisé, on effectuera une exploration chirurgicale de son abdomen dans le but d’abord d’identifier et de corriger la cause de la péritonite. Une fois les dommages réparés, il sera primordial de bien rincer l’abdomen afin d’éliminer les débris, les bactéries ainsi que les toxines, et de retirer le plus possible du liquide instillé pour éviter que le liquide résiduel ne serve de source d’infection et ne diminue l’efficacité des globules blancs.
 
Il faudra ensuite déterminer si l’animal bénéficierait d’un drainage post-chirurgical qui permettrait de continuer à évacuer les bactéries, les toxines, les débris ainsi que tout liquide qui pourrait continuer de s’accumuler dans l’abdomen.
 
Cependant, l’utilisation des drains n’est pas sans risque. En effet, ceux-ci peuvent se boucher, les bactéries environnantes peuvent les utiliser pour envahir l’abdomen (situation qui se produit très fréquemment), ils peuvent être retirés prématurément par accident, ils pourraient entraîner la baisse de protéines dans le sang ou encore des débalancements électrolytiques. Pour toutes ces raisons, leur utilisation est controversée. 

Il existe 3 types de drainage : passif, actif ou ouvert. Avec le drainage passif, le liquide abdominal s’écoule par gravité. Avec le drainage actif, une pompe externe attachée au drain créée une succion, ce qui entraîne le liquide à l’extérieur de l’abdomen. Ce type de drain comporte une valve à sens unique qui empêche le liquide de retourner dans l’abdomen et ainsi diminue le risque de contamination. Ces deux types de drainage se font suite à la fermeture complète de la paroi abdominale. 

Avec le drainage ouvert, la paroi abdominale reste ouverte volontairement et les tissus sont recouverts de bandages absorbants stériles qui doivent être changés fréquemment. Cette méthode offre un meilleur drainage que les deux autres méthodes et elle a aussi l’avantage de changer l’environnement des bactéries qui nécessitent un milieu anaérobe (ne contenant pas d’oxygène) pour vivre. Par contre, les inconvénients y étant associés incluent la perte de fluides, la baisse de protéines dans le sang, l’éviscération des organes internes, la persistance de l’infection dans le sang, les infections provenant de l’environnement hospitalier, des coûts élevés, le besoin de soins intensifs ainsi que les sédations et anesthésies répétitives lors des changements de bandages et lorsque l’incision de l’abdomen sera éventuellement fermée. 
Plusieurs facteurs influenceront la décision du chirurgien quant à la technique de drainage la plus appropriée à utiliser selon le cas. Parmi ceux-ci, on retrouve : la nature et la sévérité de la péritonite, la capacité perçue de pouvoir contrôler la contamination, le budget du propriétaire, la disponibilité du personnel médical à prodiguer des soins intensifs, la concentration sanguine en albumine (la principale protéine du sang), le tempérament du patient ainsi que l’expérience et la préférence du chirurgien. 

Étant donné que la douleur associée à la péritonite peut être sévère, il faudra assurer le confort de l’animal en lui administrant des analgésiques. De plus, si les tests de coagulation révèlent un état généralisé d’hypercoagulabilité, il faudra le traiter avec des anticoagulants. 

Tel que mentionné précédemment, l’animal aura besoin d’un suivi très étroit durant la période postopératoire. En effet, les besoins en fluides devront être réévalués régulièrement afin d’assurer une bonne hydratation et une bonne perfusion des organes tout en évitant une surcharge de liquide. Il peut s’avérer nécessaire de lui placer un cathéter urinaire afin d’évaluer la production d’urine et d’ajouter des médicaments ayant une action sur la pression sanguine si les solutés ne suffisent pas à maintenir une pression adéquate. Les antibiotiques utilisés jusque là peuvent avoir besoin d’êtres changés si les résultats de culture et de sensibilité ont démontré leur inefficacité. 

Il sera également très important de le garder propre et sec, et le changer de position fréquemment pour éviter le développement de « plaies de lit » ainsi que l’écrasement de ses poumons. Étant donné que ces patients sont prédisposés à développer des ulcères gastrointestinaux, on voudra leur administrer des protecteurs de muqueuses ainsi que des antivomitifs qui stimuleront le mouvement de leur estomac et de leur petit intestin qui tend à être ralenti lors de péritonite. 
Il sera primordial que le patient ingère des aliments le plus rapidement possible après la chirurgie afin de réduire le risque que le niveau de protéines sanguines ne baisse en-deçà des valeurs normales et afin de maintenir l’intégrité du tractus gastrointestinal. De plus, la présence d’aliments dans l’intestin minimise le risque que transit intestinal soit ralenti. Par conséquent, cela évite qu’il y ait surcroissance bactérienne pouvant contribuer à augmenter la migration de ces bactéries à travers la paroi intestinale. La pose d’un tube dans l’œsophage, l’estomac ou l’intestin durant la chirurgie va ainsi permettre de nourrir l’animal avec une diète riche en protéines tôt après la chirurgie. Lorsque le niveau de protéines sanguines diminue trop, on peut effectuer des transfusions de produits riches en protéines tels du plasma ou de l’albumine d’origine humaine (celle-ci étant cependant associée à un risque très élevé de complications).
 
En effectuant des analyses postchirurgicales du liquide abdominal, on peut évaluer la guérison de la péritonite. Normalement, la quantité de globules blancs anormaux devrait diminuer progressivement et on ne devrait observer aucune bactérie trois jours plus tard. On peut conclure que la péritonite n’est pas résolue s’il y a encore des débris et/ou des bactéries présentes dans les globules blancs. Ceci pourrait être dû à la déhiscence (déchirement) du site chirurgical, une fuite à un site différent ou encore à de la résistance bactérienne. Dans ce cas, il faudrait effectuer une deuxième exploration chirurgicale.

Pronostic

En ce qui concerne le pronostic de la condition, celui-ci dépend de plusieurs facteurs tels la cause primaire de la péritonite, la santé du patient, le traitement médical initial, le délai entre le début de la péritonite et l’exploration chirurgicale ainsi que l’efficacité de l’intervention chirurgicale. On rapporte que le taux de mortalité des animaux affectés varie entre 20% et 68%. Il semblerait qu’une péritonite biliaire septique soit associée à un moins bon pronostic que lorsque la péritonite biliaire n’est pas infectée. De même que si la pression sanguine est basse avant, pendant et après la chirurgie, s’il y a évidence de coagulation généralisée ou lorsqu’un antibiotique inefficace a été utilisé avant que les résultats de culture et de sensibilité n’aient été obtenus.
 
Dre Isabelle Lacombe M.V. 

RÉFÉRENCES : 
Ragetly, G.R., Bennett, R.A. et Ragetly, C.A. Septic Peritonitis : Etiology, Pathophysiology, and Diagnosis. Compendium on Continuing Education for Veterinarians. Octobre, 2011. 
Ragetly, G.R., Bennett, R.A. et Ragetly, C.A. Septic Peritonitis: Treatment and Prognosis. Compendium on Continuing Education for Veterinarians. Octobre, 2011.